講座・イベント名：
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参加申込
※
–選択してください–
第1回 トレイル歩きキホンのキ 12/4（土）
第2回 地図で楽しむ山歩き 1/15（土）（
※両方に参加ご希望の方は、下段の
通信欄
に「両方参加」とご入力ください。
氏名
※
姓：
名：
入力例：山田 太郎
ふりがな
※
姓：
名：
入力例：やまだ たろう
性別
※
–なし–
男
女
所属
※無い方は空欄
生年月日
※
西暦
年
月
日
※半角 入力例：2011年12月13日
電話番号
※
※いずれか片方は必ず入力してください。
自宅：
–
–
※半角 入力例：0267-24-0825
携帯：
–
–
※半角 入力例：090-1234-5678
住所
※
〒
–
※半角 入力例：384-0071
都道府県
市区郡
町名・番地
メール
※
※半角 / 入力例：example@example.ne.jp
※ドメイン指定をしている場合は、momofukucenter.jpを許可してください。
通信欄
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